Hemoroid, Fistül,Fissür

( PROKTOLOJİK HASTALIKLAR )

Kalın barsağın son kısmı ile anusu ilgilendiren rahatsızlıklara genel olarak anorektal hastalıklar denir.

Bu bölgenin muayenesi ve tedavisi hasta için sosyal güçlükler arzettiğinden genel olarak uzun süreler sıkıntı çekilmesine karşın, kişiler profesyonel yardım istemekten utanır ve çekinirler. Bu bölgenin hastalıkları bazen çok kolay tedavi edilebilecekken bu ihmal nedeniyle ancak ameliyatla düzelecek veya düzelmesi çok zor evrelere gelebilir. Bundan da önemlisi, bölgenin kanserlerinde de aynı nedenlerden dolayı çok geç dönemde hekime başvurulmaktadır.

Anüs ve rektum; boşaltım sisteminin çıkış kapısı olup, yaklaşık yirmi çeşit hastalığın görülebildiği ve pek çok hastalığın da indirekt belirtilerinin izlenebildiği yerdir. Bu bölgenin hastalıklarına PROKTOLOJİK HASTALIKLAR denir.  
Başlıca 4 ana grupta incelenebilir :
  1. Hemoroid
  2. Anal Fissür
  3. Anal Fistül
  4. Perianal abseIV- Perianal fistül



I- HEMOROİD

Halk arasında BASUR olarak bilinen hemoroid; anüs ve rektum hastalıklarının başında yer alır. Hemoroid, anüs içindeki hemoroidal toplardamarların bir tür varisidir. Varis, toplardamarlardaki kıvrılmalar ve bölgesel olarak kan akımının ileri derecede yavaşlaması sonucu zaman içinde anormal genişleyip kırmızı ve mor torbalar (pakeler, memeler) şeklinde dışarı sarkması, bazen dışkılama sırasında parlak kırmızı kanamalar yapması; bazen de memelerin aniden pıhtı ile dolup şiddetli ağrı, ödem, iltihaplanma, yaralanma ve ağrı yapmasıdır...

Hemoroidin ilk belirtisi genellikle dışkılama esnasında görülen taze kandır. Kanama dışında görülen diğer belirtiler bölgede dolgunluk ve zaman zaman dışkılamayla başlayan ve devam eden ağrıdır.

Kaşıntı, yanma, akıntı ve ıslaklık hissi hemoroidde görülebilen diğer şikayetlerdir.


HEMOROİDİN OLUŞMA SEBEPLERİ
Birinci sebep kabızlıktır.. Ayrıca, kolit, proktit, enterit gibi barsak enfeksiyonları; içki, tahriş edici aşırı acılı gıda tüketimi; yetersiz hijyen, anüs içi hemoroidal damar duvar yapısının doğuştan zayıf olması veya sonradan zayıflayıp torbalanması; prostat büyümesi ve kabızlık nedeni ile tuvalette uzun süre oturmak ve aşırı ıkınmak; gün boyu oturmak veya ayakta kalmak; aşırı yorgunluk; portal hipertansiyon; hamilelik myoma uteri, over kisti vb. gibi karın içi büyük urlar; kronik ökrürük, şişmanlık gibi karın ve damar içi basınçlarını artıran başka hastalıklar genel sebepler arasında sayılabilir.


GEBELİKTE NEDEN HEMOROİD DAHA SIK OLUŞUR?


Gebelikte kan hacminin artmasına bağlı olarak özellikle vücudun alt yarısında toplardamar içi basınç artmıştır. Büyüyen uterusun ana toplardamarlara (vena cava inferior) baskı yapması bu basıncı daha da artırır ve akım yavaşlar. Akım yavaşladığında yüzeyel toplardamarlarda varisleşme ortaya çıkar. Progesteronun damar düz kaslarını gevşetici etkisi bu varisleşmeyi kolaylaştırır. Sonuç olarak bacaklarda, vulvada ve anüs bölgesinde varisler ortaya çıkar.
Hemoroid gebelikte en sık görülen varis şeklidir, bunu bacaklardaki varisler takip eder. Vulva varisleri ise ender görülürler.


HEMOROİD ÇEŞİTLERİ


Hemoroidler öncelikle iç (internal) ve dış (eksternal) olmak üzere ikiye ayrılırlar. Hemoroidlerin çoğu iç hemoroid olup bunlar 4 derece olarak sınıflanır. Ayrıca basit ve komplike; tromboze, akut ve kronik olmak üzere alt sınıflara ayrılırlar.

1) Grade I (1. Derece) Hemoroidler: Hemoroid memesinin yukarı konumda kalıp, anüs dışına çıkmayıp ancak anoskop ile içeriye girildiğinde görülebilmesi halinde 1. derece hemoroid söz konusudur. Kendini sadece kanama ile belli eder. Bu memeler genellikle ağrısız olup, 1 cm'den daha küçük boyutlu, gergin ve ince duvarlı kanamaya hazır iç memeler şeklindedir ve ele gelmezler.

Birinci derece hemoroidler lastik bantla bağlama, sklerozan ilaç injeksiyonu, halk arasında LASER olarak bilinen infrared ışık koagülasyonu gibi konservatif tıbbi yöntemlerle tedavi edilebilir; ameliyat gerekmez. Bazan sadece merhem, uygun diyet, ılık su oturma banyosu ve istirahat yeterli olabilir. Ancak hazırlayıcı sebepler araştırılıp onlar da ayrıca tedavi edilmelidir; örneğin asıl sebep akut bir barsak enfeksiyonu veya ishal ise; sadece antibiyotik ve ishal diyeti uygulaması bile yeterli olabilir. Cerrahi girişim gerektirmezler.

2) Grade II (2. Derece) hemoroidler: Bunlar dışkılama sırasında tuvalette ıkınınca anüs dışına çıkan ve ele gelen, ayağa kalkınca anal kanal içine çekilip kaybolan, ağrısız, 1 - 3 cm çapında Hemoroid memeleri olup, taharetlenirken genellikle damlalar şeklinde kanama yapar.

Kanamalar bazan bir iki ay ara verebilir, bazan aylarca, her tuvalet çıkışında az da olsa görülür. Ve zaman içinde mutlaka kansızlık yapar ve bazan da aniden alevlenip büyüyerek anüs dışında kilitlenip kalarak acilleşebilir. İkinci derece Hemoroidler yine cerrahi tedavi gerektirmezler. Lastik bantla bağlama, sklerozan ilaç injeksiyonu veya infrared ışık koagülasyonu ile tedavi edilirler. Ayrıca uygun diyet, büzüştürücü ve antibiyotikli merhemler, ılık su oturma banyoları ve ağrı kesiciler tedaviye eklenmelidir.

3) Grade III (3. derece) hemoroidler:
İç (internal) hemoroid memelerinin kolayca anüs dışına çıkması, sık sık pıhtı ve ödemle birlikte ağrı yapması, üzerinde iltihap ve aftlar şeklinde yaraların ve kanlı akıntının olması; içeriye itilmediği sürece anüs dışında kalması veya içeri geç çekilmesi halidir

Tedaviye duruma göre önce tıbbi ve konservatif yöntemlerle başlanır; çok az vakada cerrahi eksizyon gerekir. Bunlarda en ideal yöntem lastik bant veya infrared koagulasyon uygulamaktır.

4) Grade IV (4. derece) hemoroidler: Yıllarca süren kronik kabızlık hallerinde eski iç ve dış hemoroidlerin topluca aşağı sarkması, tuvalette veya koltukta çok oturma sonucu, memelerin büyük, ağrızsız, sulu, ıslak pakeler halinde anüs dışında çepeçevre yerleşip temelli kalmasıdır. Kronikleşmiş grade IV hemoroidli hastaların, iyi temizlenememe ve sürekli mukuslu ve iltihablı akıntılar, kaşıntılar ve az fakat sık sık kanama sorunları vardır. Memelerin üzerine oturunca hastanın canı yanar.

Pekçoğu iyi bir tıbbi tedavi, kabızlığı önleyici bol posalı diyet, düzenli tuvalet alışkanlığı gibi tıbbi ve hijyenik tedbirlerden kısmen yarar görürler. Bir kısmında lastik bant veya skleroterapi ve infrared ışık ile koagülasyonu yeterli olabilir; ancak çoğunda cerrahi tedavi gereklidir.


II- Anal Fissür

Anal kanalı döşeyen mukoza, dudak ve ağız içini örten doku tipiyle aynıdır. Ağız içindeki çatlaklara benzer ufak tefek çatlak ve yırtılmalar anal kanal mukozasında da görülür. Bunun kardinal bulgusu, defekasyon sırasında yırtılır gibi ağrı ve kanamadır. Anal fissür genelde konstipasyon (kabızlık) yakınması çekenlerde görülür. İlk bir ay içindeki fissürler akut fissürdür ve ilaç yardımıyla kendiliğinden kapanma şansı vardır. Fissür yakınması bir ayı geçerse, kronik fissür oluşur ve bunun kapanması için cerrahi girişim gerekir. Cerrahi tedavi sonuçları çok iyidir.

III- Anal Fistül

Makat çevresinde veya anal kanal içindeki küçük delikler ve buradan az miktarda akıntı gelmesidir. Genellikle bı bölgedeki bir abseyi takiben ortaya çıkar. Abse kendiliğinden boşaldıktan sonra onun açıldığı bu yol düzelmez, kalır ve fistülü oluşturur. Fistül ağzı zaman zaman tıkanarak yeniden abse halini alır. Oluşan bu abseler cilde açılıp boşalarak yeni fistüllerin oluşumuna zemin hazırlar. Tedavi edilmezse uzun dönemde bu kısır döngü sürer gider. Fistüllerin tedavisi ameliyattır. Fistül ağzından metilen mavisi verilerek tüm kat ettiği yollar boyanır ve ameliyatla buraları çıkartılır. Nüks etme riski vardır.

IV- Perianal Abse

Makat çevresi genel olarak kirli bir bölgedir. Dolayısıyla bu bölgede özellikle bağışıklık sistemi bozulan kişilerde abseler ortaya çıkabilir. Bu bölgede ağrı, ateş, kırıklık, ele gelen sertlik ve çevresinde kızarıklık ile tam bir abse formudur. Cerrahi olarak içinin hemen boşaltılması gerekir. Aynı zamanda antibiyotik tedavisi ile kısa zamanda düzelir. Uzun zamanda düzelmezse, sık sık tekrar ediyorsa, bu kişilerde, diabet, crohn veya bağışıklık sistemini genel olarak bozan başka hastalıkların araştırılması gerekir. Perianal abse boşaldıktan sonra, o bölgede içinden akıntı gelen bir delik kalabilir. Perianal absenin kronik formudur ve perianal fistül denir. Tedavisi cerrahidir.


Pilonidal sinüs ve rektal kanama hakkında :
Pilonidal Sinüs (Kist Dermoid Sakral)
Anorektal hastalıklar arasında sayılmayabilir ancak bölgeye yakınlığı ve ülkemizde sık görülmesi nedeniyle burada anlatılmıştır. Makatın üst kısmında, kuyruk sokumu denilen bölgede, halk arasında kıl dönmesi olarak bilinen bir hastalıktır. Erkeklerde daha sık görülür. Kuyruk sokumu kemiği üzerinde iç çamaşırını kirleten küçük bir delik ağzı şeklinde başlayabilir veya önce abse formunda ortaya çıkabilir. Başlangıcı nasıl olursa olsun, uzun dönemde, içinden kirli sarı renkte bir akıntı gelen, toplu iğne başı büyüklükte delikler ortaya çıkar. Ameliyat ile bölgenin çıkartılması gerekir. Ameliyattan sonra tekrar nüks etme riski vardır. Teknik detaylarına uygun yapılan ameliyatlardan sonra %10-20 oranında nüks edebilir.

Rektal Kanama
Rektal kanama ( makattan kan gelmesi ), normalde olmaması gereken bir semptomdur. Mutlaka birşeylerin yanlış gittiğinin habercisidir. Çoğu zaman sebep kolaylıkla anlaşılabilirken bazen teşhis ve tedavi çok da kolay olamamaktadır. Genellikle rektal kanama altında yatan neden çok ciddi olmamakla birlikte kolon kanserinin bir habercisi de olabilir. Bu nedenle rektal kanamanın gerçek sebebinin araştırılıp bulunması ve doğru tedavinin biran önce düzenlenmesi ile sorun halledilmelidir.


Rektal kanama nedenleri

Hemoroid -
Anorektal bölgede yer alan damarların variköz genişlemeleridir. Makatın dışında olup ele gelen memeler şeklinde hissedilebilir yada makatın içinde yerleşmiş olup ağrısız kanama ile kendini belli edebilir. Genellikle kronik kabızlık ve gebelikle birlikte görülür. Hemoroidler genellikle dışkılamayı kolaylaştıran ilaçlarla kolaylıkla tedavi edilebilirler.

Fistül -
Makatın iç tarafındaki anal kanal ile makatın dışındaki cilt arasında oluşan tünellerdir. Sarı-beyaz renkli bir akıntı ve/veya kanama en önemli semptomlardır. Genellikle lokalize bir problem olmakla birlikte, barsak sisteminin genelini ilgilendiren kronik iltihabın ( crohn hastalığı gibi ) bir parçası da olabilir. Sıcak su oturma banyoları, antibiyotikler faydalı olmakla birlikte tedavisi genellikle cerrahidir.

Fissür -
Katılaşmış, sert gaitanın makattan geçerken anal kanal mukozasında yapmış olduğu yırtıklardır. Bu tıpkı soğuk havalardaki dudak çatlamasına benzer. Yırtık nedeniyle cilataltındaki sinir uçları ve kan damarları açığa çıktğından özellikle dışkılama sırasında ağrı ve kanama olur. Sıcak su oturma banyoları, kabızlığın önlenmesi işe yarayabilir. Kronikleşmiş fissürlerde tedavi genellikle cerrahidir ve başarı oranı yüksektir.

Divertikülozis -
Divertikül , barsak duvarından meydana gelen balon yada keselerdir. Yıllarca devam eden kabızlık nedeniyle barsak içinde artmış olan basıncın etkisiyle oluşurlar. Makattan kanama ve barsak iltihabına ( divertikülit ) yol açabilirler. Her iki durumda da önlem alınmazsa hastaneye yatış ve cerrahi müdahale gerekebilir.

Proktit ve kolit -
Kolon, rektum veya her ikisi de iltihaplanabilir. Kolonun iltihabı kolit, rektuma sınırlı olan iltihaba da proktiti denir. Birçok nedene bağlı olarak gelişebildiğinden doğru tedavi açısından iltihabın esas nedeni mutlaka ortaya konmalıdır.

Polip ve kanser -

Rektal kanamalarda ilk akla gelmesi gereken ve en çok korkulan neden tabii ki kanserlerdir. Kolonik polipler tıpkı ciltteki benler gibidir. Bunlar kolonun benign (selim, iyi huylu) oluşumlarıdır. Polipler zamala büyüyebilir ve kanamaya neden olabilirler. Ve poliplerin bazı tipleri zamanla kanserleşebilir.Genellikle 50 yaşından itibaren daha sık görülmekle birlikte bu kural değildir. Kolon kanseri, bu poliplerin henüz gelişmeden alınmasıyla önlenmiş olur. Amerikan Kanser Enstitüsü ( ACS ), 50 yaşından itibaren hiçbir şikayet olmasada dışkıda gizli kan bakılması ve endoskopik incelemenin rutin olarak yapılmasını önermektedir.

Rektal prolapsus -
Yaşın ilerlemesiyle birlikte rektumu destekleyen dokular gevşeyebilir ve rektumun bir kısmı makattan dışarı doğru sarkabilir ve kanama görülebilir. Bu duruma rektal prolapsus denir. Ve tedavisi cerrahidir.


TANI YÖNTEMLERİ

Medikal Özgeçmiş -
Hastanın yaşı en önemli parametredir. Yaş ilerledikçe polip ve kanser görülme olasılığı artmaktadır. Makatta ağrı var mı? Kabızlık ve kanama var mı? Makattaki bir yırtık ( fissür ) bu durumu açıklayabilir. Kanama özellikle dışkılama sonrası ve damlama şeklinde mi? Bu da hemoroidin tipik bulgusudur. Kanamanın rengi ve sıklığı da dikkat edilmesi gereken noktalardır. Çoğu hastada tüm bunlar önemli ipuçalrıdır fakat hiçbir zaman bunlara güvenerek kesin tanıya varamayız.

Muayene -

Muayene ilk olarak makat bölgesinin gözlenmesiyle başlar. Fissür, fistül ve hemoroidler kolaylıkla görülebilir. Parmak muayenesi ile de makatın içindeki herhangi bir lezyon, hassasiyet tesbit edilebilir. Erkeklerde prostat muayenesi yapılmış olur.

Endoskopi -

Endoskopi gastrointestinal sistemin ışıklı, bükülebilir ( fleksibl ), ucunda kamera olan aletlerle incelenmesi işlemidir. Rektal kanama şikayeti olan hastalarda en etkili, en güvenilir tanı yöntemidir. Bir diğer avantajı da kanamaya sebep olan polipin aynı seansta alınarak (polipektomi) tedavinin de gerçekleştirilmiş olmasıdır.

Barium Enema X-ray -

Makattan sıvı baryum verilerek kolonun röntgeninin çekilmesidir. Tümör, divertikül, kolit tanısında kullanılır. Fakat aktif bir kanama alanını tek başına gösteremez. Endoskopinin kullanıma girmesinden sonra daha az tercih edilmektedir.


ÖZET

Rektal kanama her zaman için bir sorun olduğunu gösterir. Bu genellikle ciddi bir problem olmamakla birlikte aksi ispatlanana kadar ciddiye alınmalıdır ve araştırılmalıdır. Tanı yöntemleri sayesinde tanı çoğu zaman kolaylıkla konulabilmekte ve uygun tedavi verilebilmektedir.